Details zur Wirtschaftlichkeitsprüfung

Auftragsverhältnis
santéservices ag führt die Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei Leistungserbringern im Namen und Auftrag der Krankenversicherer durch.

Ziel
Das Ziel der Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist es, statistisch auffällige Leistungserbringer zu erkennen, deren Kosten signifikant über dem Durchschnitt liegen. Wer überdurchschnittlich hohe Kosten ausweist, wird kontaktiert und gebeten, diese zu begründen. Nicht nachvollziehbar überhöhte Kosten müssen gesenkt und gegebenenfalls Rückzahlungen geleistet werden. Hierfür werden Vergleiche abgeschlossen oder nötigenfalls Rückforderungsverfahren vor Gericht geführt.

Grundsätzliches Beurteilungskriterium
Massgebend sind die Durchschnittskosten einer Leistungserbringerin oder eines Leistungserbringers gegenüber einer Vergleichsgruppe. Grundlage ist die Analyse des Datenpools der Krankenversicherer.

Methode
Die den Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei den Ärztinnen und Ärzten zu Grunde liegenden Daten des Daten- und Tarifpools werden in der ganzen Schweiz nach den gleichen, wissenschaftlich fundierten statistischen Methoden erhoben und analysiert. Seit dem Statistikjahr 2017 basiert das Screening zur Ermittlung der potenziell unwirtschaftlich arbeitenden Leistungserbringenden auf der zwischen den Verbänden der Krankenversicherer und der Ärzte vereinbarten Screening-Methode. Diese berechnet mit einem Regressionsmodell den Einfluss folgender Morbiditätsfaktoren auf die Kosten:

Alters- und Geschlechtsverteilung der Patientinnen und Patienten;
Kostengruppen von Medikamenten, die bei gewissen chronischen Krankheiten abgegeben werden (PCG – Pharmaceutical Cost Groups);
im Vorjahr im Spital verbrachte Tage der Patientinnen und Patienten;
Franchise der Patientinnen und Patienten.

Das Kostenniveau der Ärztinnen und Ärzte wird um den Einfluss dieser Morbiditätsfaktoren sowie den Einfluss des Kantons und der Facharztgruppe korrigiert, bevor die Kosten pro Erkrankten mit jenen der gesamtschweizerischen Referenzgruppe verglichen werden.

Datenbasis
Die Datenbasis ist der Datenpool der Schweizer Krankenversicherer. Der Datenpool enthält verdichtete Kostendaten pro Leistungserbringerin oder Leistungserbringer und erreicht eine Abdeckung von 99 %. Zur Ergänzung werden zur Beurteilung weitere Daten, z.B. Tarifpoolinformationen, beigezogen.

Weiterentwicklung
Neben der Weiterentwicklung der Methodik im Bereich der freipraktizierenden Ärztinnen und Ärzte erarbeitet santéservices zurzeit die Grundlagen zur Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei weiteren Leistungserbringenden, z.B. bei ambulanten Leistungen im Spital.