Leistungsmanagement

Medizinische Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein sowie korrekt fakturiert werden. Nach diesem Grundsatz aus dem Krankenversicherungsgesetz überprüft santéservices im Auftrag der Krankenversicherer die Rechnungen der Leistungserbringer und leistet so einen Beitrag gegen unnötige Kostensteigerungen im Gesundheitswesen. Die durch santéservices vorgenommenen Kontrollen umfassen zwei Sichtweisen, welche ein wesentliches Element gemeinsam haben: Wo Fehler in der Abrechnung aufgedeckt werden, setzt santéservices – nötigenfalls vor Gericht – durch, dass die Leistungserbringer die zu Unrecht erhaltenen Vergütungen zurückzahlen müssen.

Durch das tarifcontrolling spüren unsere Spezialisten Leistungserbringer (z.B. Spitäler, Therapeuten, Ärzte) auf, deren Fakturierungen Unregelmässigkeiten (z.B. fehlende Fähigkeitsausweise, Überschreitung von Limitationen, Nichtweitergabe von Rabatten etc.) aufweisen. Basis zur Erkennung überhöhter oder falscher Rechnungen sind unter anderem komplexe Datenanalysen.

Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung kontrolliert santéservices auf der Basis einer genau definierten, mit den Leistungserbringerverbänden vereinbarten Methode die Tätigkeit der Leistungserbringer spezifisch im Hinblick auf das Kriterium der Wirtschaftlichkeit. Sie ist ein wichtiges Instrument zur Sicherstellung der Kosteneffizienz von medizinischen Leistungen, die zu Lasten der Grundversicherung abgerechnet werden. Jeder Arzt kann im Onlineshop seine Regressionsstatistik beziehen, welche einen Hinweis auf die Wirtschaftlichkeit seiner Praxisführung gibt.