Management des prestations

Les prestations médicales doivent être facturées correctement, en respectant les principes d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Sur mandat des assureurs-maladie, santéservices s’appuie sur ce critères de la loi sur l’assurance-maladie pour contrôler les factures des fournisseurs de prestations et apporter ainsi une contribution à la lutte contre la hausse inutile des coûts dans notre système de santé. Les contrôles réalisés par santéservices englobent deux dimensions, qui ont en commun un élément essentiel: lorsque des irrégularités sont découvertes par santéservices, elle exige du fournisseur de prestations concerné, par la voie judiciaire si nécessaire, qu’il rembourse les rémunérations perçues à tort.

Dans le cadre du tarifcontrolling, nos spécialistes identifient les fournisseurs de prestations (hôpitaux, thérapeutes, médecins, par ex.) dont les factures présentent des irrégularités (absence de certificat de capacité, dépassement des limitations, non-répercussion des avantages, etc.). Pour détecter les surfacturations ou les factures erronées, ils recourent notamment à des analyses de données complexes.

Dans le cadre de l’évaluation d’économicité, santéservices contrôle les activités des médecins sous l’angle du critère d’économicité sur la base d’une méthode clairement définie convenue avec les associations de fournisseurs de prestations. Il s’agit d’un instrument important pour garantir l’efficience des coûts des prestations médicales facturées à la charge de l’assurance de base. Chaque médecin exerçant à titre indépendant peut se procurer ses statistiques de régression dans la boutique en ligne. Celles-ci fournissent des indications sur le caractère économique de sa pratique et permettent au médecin de se situer par rapport à son groupe de référence.