L’évaluation d’économicité en détail

Mandat
Au nom et pour le compte des assureurs-maladie, santéservices sa réalise les évaluations d’économicité auprès de fournisseurs de prestations.

Objectif
L’objectif de l’évaluation d’économicité est d’identifier, au moyen de méthodes statistiques, les fournisseurs de prestations dont les coûts sont sensiblement plus élevés que la moyenne. Les fournisseurs de prestations concernés sont contactés et priés de justifier ces dépassements de coûts. Les coûts excessifs qui ne peuvent être justifiés font l’objet de remboursements et, dans tous les cas, le médecin doit modifier sa pratique. Pour ce faire, des transactions sont conclues ou, si nécessaire, des procédures de rétrocession sont menées devant les tribunaux.

Critère d’évaluation de base
Les coûts moyens d’un fournisseur de prestations par rapport à un groupe de référence constituent le critère déterminant. L’évaluation s’appuie sur le pool de données des assureurs-maladie, soit l’ensemble des prestations prises en charge par les assureurs-maladie.

Méthode
Les données provenant du pool de données et du pool tarifaire, qui sont utilisées pour réaliser les évaluations d’économicité des médecins, sont collectées et analysées via des méthodes statistiques scientifiquement fondées et valables pour toute la Suisse. Depuis l’année statistique 2017, la procédure de détermination des fournisseurs de prestations travaillant potentiellement de manière non économique repose sur la méthode d’analyse convenue entre les associations des assureurs-maladie et des médecins. À l’aide d’un modèle de régression, celle-ci calcule l’impact des facteurs de morbidité suivants sur les coûts:

âge et sexe des patients;
groupes de coûts des médicaments administrés pour certaines maladies chroniques (Pharmaceutical Cost Groups, PCG);
nombre de jours d’hospitalisation des patients au cours de l’année précédente;
franchise des patients.

La méthode de régression permet de calculer l’impact de ces facteurs de morbidité ainsi que du canton d’implantation du médecin avant que les coûts par patient ne soient ensuite comparés à ceux du groupe de référence pour toute la Suisse.vée, santéservices élabore actuellement les bases fondamentales pour la réalisation d’évaluations de l’économicité auprès d’autres fournisseurs de prestations, par exemple dans le domaine des prestations ambulatoires en milieu hospitalier.

Base de données
La base de données est constituée par le pool de données des assureurs-maladie suisses. Ce pool contient les données de coûts condensées, par fournisseur de prestations, de 99% de tous les assurés de Suisse. En complément de l’évaluation, d’autres données, telles que les informations du pool tarifaire, sont utilisées.

Développement
En plus du développement permanent de la méthode d’évaluation pour les médecins exerçant en pratique privée, santéservices élabore actuellement les bases fondamentales pour la réalisation d’évaluations de l’économicité auprès d’autres fournisseurs de prestations, par exemple dans le domaine des prestations ambulatoires en milieu hospitalier.