Maggiori dettagli sulla verifica dell’economicità

Mandato
santéservices sa attua le verifiche dell’economicità presso i fornitori di prestazioni per conto e su incarico degli assicuratori malattia.

Obiettivo
La finalità della verifica dell’economicità è quella di identificare i fornitori di prestazioni i cui costi superano in modo significativo la media statistica. Chi presenta costi superiori alla media viene contattato e invitato a spiegarne il motivo. I costi eccessivi che non trovano una giustificazione vanno diminuiti e, se del caso, restituiti. A tale scopo si conclude una transazione o, se necessario, si chiede la ripetizione dell’indebito in via giudiziale.

Criterio di valutazione
Il criterio determinante è costituito dai costi medi di un fornitore di prestazioni rispetto al gruppo di comparazione. A tale scopo ci si basa sull’analisi del Pool di dati degli assicuratori malattia.

Metodo
I dati del Pool di dati e del Pool tariffale a base della verifica dell’economicità svolta tra i medici vengono raccolti e analizzati sull’intero territorio svizzero secondo un unico metodo statistico convalidato scientificamente. Dall’anno di statistica 2017, lo screening per identificare i fornitori di prestazioni che potenzialmente operano in modo antieconomico si fonda sul metodo di screening convenuto tra le associazioni degli assicuratori malattia e dei medici. Tramite un modello di regressione si determina l’incidenza sui costi dei seguenti fattori di morbilità:

Distribuzione dei pazienti per età e sesso
Gruppi di costo di medicamenti forniti per determinate malattie croniche (PCG – Pharmaceutical Cost Groups)
Giorni di ricovero in ospedale dei pazienti
Franchigia dei pazienti

Il livello di costi dei medici viene rettificato sulla base dell’incidenza di questi fattori di morbilità, dell’incidenza del Cantone e del gruppo di medici specialisti prima di raffrontarli con il gruppo di riferimento su scala nazionale.

Base dati
La base dei dati è costituita dal Pool di dati degli assicuratori malattia svizzeri. Il Pool di dati contiene una serie di dati aggregati sui costi per fornitore di prestazioni con una copertura del 99%. A titolo di integrazione si fa riferimento ad altri dati di valutazione come, per esempio, le informazioni del Pool tariffale.

Perfezionamento
Oltre a perfezionare il metodo nell’ambito dei medici liberi professionisti, santéservices sta elaborando le basi per svolgere verifiche dell’economicità presso altri fornitori di prestazioni, ad esempio per le prestazioni ambulatoriali in ospedale.