Coordination AI de Prestations spéciales

Coordination AI du domaine Prestations spéciales : pour quelles raisons?

L’assurance obligatoire des soins de même que l’assurance-invalidité (AI) prennent en charge les coûts de diverses mesures médicales. Les prestations de l’AI en matière de mesures médicales se limitent aux infirmités congénitales et aux mesures de réinsertion des salariés.

Conformément à la LAMal, le Conseil fédéral veille à ce que les assurés ne soient pas surindemnisés suite au cumul des prestations qu’ils reçoivent de l’assurance-maladie sociale et d’autres assurances sociales.

La loi prévoit que les assureurs doivent avancer les prestations jusqu’à ce que l’assurance-invalidité ait rendu une décision formelle définitive. Si l’assurance-invalidité statue que le cas relève de sa compétence, les assureurs peuvent demander le remboursement des prestations déjà payées.

Dans le cadre de la coordination AI, le domaine Prestations spéciales propose aux assureurs affiliés de vérifier si les prestations payées en avance relèvent de la compétence de l’assurance-invalidité et de faire les demandes de remboursement aux offices AI cantonaux et/ou aux fournisseurs de prestations.

Comment se passe le remboursement par le biais de la coordination AI du domaine Prestations spéciales ?

Le patient doit s’être annoncé auprès de l’office AI cantonal, ce dernier doit avoir reconnu son obligation de prise en charge des prestations par une décision formelle et l’avoir communiquée à l’assureur concerné (= garantie de prise en charge des coûts). L’assureur transmet une demande de remboursement des prestations déjà payées à la coordination AI du domaine Prestations spéciales  (le remboursement des prestations peut être demandé jusqu’à 5 ans rétroactivement).

Tableau des frais de traitement et facturation à l’assurance-invalidité:
À la demande des assureurs et sur la base d’une procuration de ces derniers, la coordination AI du domaine Prestations spéciales  effectue toutes les vérifications auprès des fournisseurs de prestations et établit ensuite une facture à l’intention des offices AI cantonaux. Les prestations prises en charge par l’AI sont remboursées à l’assureur directement par la Centrale de compensation (CdC) à Genève.

Demande de restitution auprès du fournisseur de prestations:
Pour les décomptes de séjours hospitaliers et de fournisseurs de prestations ayant une valeur du point tarifaire plus élevée que celle de l’AI, la coordination AI du domaine Prestations spéciales  demande le remboursement du montant total de la facture directement auprès du fournisseur de prestations. La coordination AI se charge de l’encaissement et des rappels de paiements éventuels et reverse l’avoir à l’assureur.

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